Uma mulher com doença mental grave morreu devido a falhas de coordenação de cuidados, o que levou a pedidos de reforma sistêmica. A woman with severe mental illness died due to care coordination failures, prompting calls for systemic reform.

Um inquérito sobre a morte de Tiesha Derbyshire, uma mulher com graves condições de saúde mental, expôs lacunas na coordenação de cuidados no Hospital Ipswich e serviços relacionados. An inquest into the death of Tiesha Derbyshire, a woman with severe mental health conditions, has exposed gaps in care coordination at Ipswich Hospital and related services. Apesar de seu histórico de automutilação e múltiplas internações, falhas de comunicação entre seus psiquiatras e o clínico geral deixaram seu médico de família desconhecido seu nível total de risco. Despite her history of self-harm and multiple hospitalizations, communication failures between her psychiatrists and general practitioner left her GP unaware of her full risk level. O inquérito citou oportunidades perdidas de melhores cuidados, incluindo o subuso de um programa federal de conferência de casos financiado pelo Medicare, e destacou estressores psicossociais, incluindo a perda de um amigo próximo e uma suposta relação inadequada com uma enfermeira que foi mais tarde repreendida. The inquest cited missed opportunities for better care, including underuse of a federal Medicare-funded case conferencing program, and highlighted psychosocial stressors, including the loss of a close friend and an alleged inappropriate relationship with a nurse who was later reprimanded. Os membros da família disseram que falhas sistêmicas e trauma contribuíram para sua morte. Family members said systemic failures and trauma contributed to her death. O médico legista recomendou melhores protocolos de busca de pacientes e implementação mais forte de medidas de coordenação de cuidados para evitar futuras tragédias. The coroner recommended improved patient search protocols and stronger implementation of care coordination measures to prevent future tragedies.